健康保險管理辦法

來源:中國銀保監會網 2019-11-13 10:12 發布人:市保險協會

中國銀行保險監督管理委員會令

2019年第3號

《健康保險管理辦法》已經中國銀保監會2018年第6次主席會議通過。現予公布,自2019年12月1日起施行。

主席   郭樹清

2019年10月31日

健康保險管理辦法

第一章  總 則

第一條 為了促進健康保險的發展,規范健康保險的經營行為,保護健康保險活動當事人的合法權益,提升人民群眾健康保障水平,根據《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》)等法律、行政法規,制定本辦法。

第二條 本辦法所稱健康保險,是指由保險公司對被保險人因健康原因或者醫療行為的發生給付保險金的保險,主要包括醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險以及醫療意外保險等。

本辦法所稱醫療保險,是指按照保險合同約定為被保險人的醫療、康復等提供保障的保險。

本辦法所稱疾病保險,是指發生保險合同約定的疾病時,為被保險人提供保障的保險。

本辦法所稱失能收入損失保險,是指以保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

本辦法所稱護理保險,是指按照保險合同約定為被保險人日常生活能力障礙引發護理需要提供保障的保險。

本辦法所稱醫療意外保險,是指按照保險合同約定發生不能歸責于醫療機構、醫護人員責任的醫療損害,為被保險人提供保障的保險。

第三條 健康保險是國家多層次醫療保障體系的重要組成部分,堅持健康保險的保障屬性,鼓勵保險公司遵循審慎、穩健原則,不斷豐富健康保險產品,改進健康保險服務,擴大健康保險覆蓋面,并通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和經營成本,提升保障水平。

第四條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

長期健康保險,是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。

長期護理保險保險期間不得低于5年。

短期健康保險,是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。

保證續保條款,是指在前一保險期間屆滿前,投保人提出續保申請,保險公司必須按照原條款和約定費率繼續承保的合同約定。

第五條 醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。

費用補償型醫療保險,是指根據被保險人實際發生的醫療、康復費用支出,按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險。

定額給付型醫療保險,是指按照約定的數額給付保險金的醫療保險。

費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療、康復費用金額。

第六條 中國銀行保險監督管理委員會(以下簡稱銀保監會)根據法律、行政法規和國務院授權,對保險公司經營健康保險的活動進行監督管理。

第七條 保險公司開展的與健康保險相關的政策性保險業務,除國家政策另有規定外,參照本辦法執行。

保險公司開展不承擔保險風險的委托管理服務不適用本辦法。

第二章  經營管理

第八條 依法成立的健康保險公司、人壽保險公司、養老保險公司,經銀保監會批準,可以經營健康保險業務。

前款規定以外的保險公司,經銀保監會批準,可以經營短期健康保險業務。

第九條 除健康保險公司外,保險公司經營健康保險業務應當成立專門健康保險事業部。健康保險事業部應當持續具備下列條件:

(一)建立健康保險業務單獨核算制度;

(二)建立健康保險精算制度和風險管理制度;

(三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

(四)建立健康保險數據管理與信息披露制度;

(五)建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統;

(六)配備具有健康保險專業知識的精算人員、核保人員、核賠人員和醫學教育背景的管理人員;

(七)銀保監會規定的其他條件。

第十條 保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓。

第十一條 保險公司應當加強投保人、被保險人和受益人的隱私保護,建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

第三章  產品管理

第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率,應當按照銀保監會的有關規定報送審批或者備案。

享受稅收優惠政策的健康保險產品在產品設計、賠付率等方面應當遵循相關政策和監管要求。

第十三條 保險公司擬定的健康保險產品包含兩種以上健康保障責任的,應當由總精算師按照一般精算原理判斷主要責任,并根據主要責任確定產品類型。

第十四條 醫療意外保險和長期疾病保險產品可以包含死亡保險責任。長期疾病保險的死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。其他健康保險產品不得包含死亡保險責任,但因疾病引發的死亡保險責任除外。

醫療保險、疾病保險和醫療意外保險產品不得包含生存保險責任。

第十五條 長期健康保險產品應當設置合同猶豫期,并在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少于15天。

第十六條  保險公司應當嚴格按照審批或者備案的產品費率銷售短期個人健康保險產品。

第十七條  除家族遺傳病史之外,保險公司不得基于被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進行區別定價。

第十八條 短期團體健康保險產品可以對產品參數進行調整。

產品參數,是指保險產品條款中根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。

第十九條 保險公司將產品參數可調的短期團體健康保險產品報送審批或者備案時,提交的申請材料應當包含產品參數調整辦法,并由總精算師遵循審慎原則簽字確認。

保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,應當根據產品參數調整辦法、自身風險管理水平和投保團體的風險情況計算相應的保險費率,且產品參數的調整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎數據。

保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據的,應當將該產品重新報送審批或者備案。

第二十條 保險公司可以在保險產品中約定對長期醫療保險產品進行費率調整,并明確注明費率調整的觸發條件。

長期醫療保險產品費率調整應當遵循公平、合理原則,觸發條件應當客觀且能普遍適用,并符合有關監管規定。

第二十一條 含有保證續保條款的健康保險產品,應當明確約定保證續保條款的生效時間。

含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時保險公司有減少保險責任和增加責任免除范圍的權利。

保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的,應當在產品精算報告中說明保證續保的定價處理方法和責任準備金計算辦法。

第二十二條 保險公司擬定醫療保險產品條款,應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利,不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。

第二十三條 保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準,并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。

健康保險合同生效后,被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的,保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

第二十四條 保險公司設計費用補償型醫療保險產品,必須區分被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險、其他費用補償型醫療保險等不同情況,在保險條款、費率或者賠付金額等方面予以區別對待。

第二十五條 被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫療保險保險單的,可以自主決定理賠申請順序。

第二十六條 保險公司可以同投保人約定,以被保險人在指定醫療機構中進行醫療為給付保險金的條件。

保險公司指定醫療機構應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則,引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出,并對投保人和被保險人做好說明、解釋工作。

第二十七條 疾病保險、醫療保險、護理保險產品的等待期不得超過180天。

第二十八條 醫療保險產品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當傾斜,并以書面形式予以明確。

第二十九條 護理保險產品在保險期間屆滿前給付的生存保險金,應當以被保險人因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付條件。

第三十條 鼓勵保險公司開發醫療保險產品,對新藥品、新醫療器械和新診療方法在醫療服務中的應用支出進行保障。

第三十一條 鼓勵保險公司采用大數據等新技術提升風險管理水平。對于事實清楚、責任明確的健康保險理賠申請,保險公司可以借助互聯網等信息技術手段,對被保險人的數字化理賠材料進行審核,簡化理賠流程,提升服務效率。

第三十二條 保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經驗,對產品定價進行回溯、分析,及時修訂新銷售的健康保險產品費率,并按照銀保監會有關規定進行審批或者備案。

第三十三條  鼓勵保險公司提供創新型健康保險產品,滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。

第三十四條  保險公司開發的創新型健康保險產品應當符合《保險法》和保險基本原理,并按照有關規定報銀保監會審批或者備案。

第四章 銷售管理

第三十五條 保險公司銷售健康保險產品,應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。

第三十六條 經過審批或者備案的健康保險產品,除法定理由和條款另有約定外,保險公司不得拒絕提供。

保險公司銷售健康保險產品,不得強制搭配其他產品銷售。

第三十七條 保險公司不得委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。

第三十八條 保險公司銷售健康保險產品,不得非法搜集、獲取被保險人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料;也不得要求投保人、被保險人或者受益人提供上述信息。

保險公司不得以被保險人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測資料作為核保條件。

第三十九條 保險公司銷售健康保險產品,應當以書面或者口頭等形式向投保人說明保險合同的內容,對下列事項作出明確告知,并由投保人確認:

(一)保險責任;

(二)保險責任的減輕或者免除;

(三)保險責任等待期;

(四)保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務;

(五)是否提供保證續保以及續保有效時間;

(六)理賠程序以及理賠文件要求;

(七)組合式健康保險產品中各產品的保險期間;

(八)銀保監會規定的其他告知事項。

第四十條 保險公司銷售健康保險產品,不得夸大保險保障范圍,不得隱瞞責任免除,不得誤導投保人和被保險人。

投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術語提出詢問的,保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。

第四十一條 保險公司銷售費用補償型醫療保險,應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、基本醫療保險或者其他費用補償型醫療保險的情況,投保人應當如實告知。

保險公司應當向投保人說明未如實告知的法律后果,并做好相關記錄。

保險公司不得誘導投保人為同一被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫療保險產品。

第四十二條 保險公司銷售醫療保險,應當向投保人告知約定醫療機構的名單或者資質要求,并提供查詢服務。

保險公司調整約定醫療機構的,應當及時通知投保人或者被保險人。

第四十三條 保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險產品的,附加險的保險期限不得小于主險保險期限。

第四十四條 保險公司銷售長期個人健康保險產品的,應當在猶豫期內對投保人進行回訪。

保險公司在回訪中發現投保人被誤導的,應當做好解釋工作,并明確告知投保人有依法解除保險合同的權利。

第四十五條 保險公司承保團體健康保險,應當以書面或者口頭等形式告知每個被保險人其參保情況以及相關權益。

第四十六條 投保人解除團體健康保險合同的,保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明,并按照銀保監會有關團體保險退保的規定將退保金通過銀行轉賬或者原投保資金匯入路徑退至投保人繳費賬戶或者其他賬戶。

第五章 準備金評估

第四十七條 經營健康保險業務的保險公司應當按照本辦法有關規定提交上一年度的精算報告或者準備金評估報告。

第四十八條 對已經發生保險事故并已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案,保險公司應當提取已發生已報案未決賠款準備金。

保險公司應當采取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹慎提取已發生已報案未決賠款準備金。

保險公司如果采取逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報案未決賠款準備金,應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設定和估計方法,并說明基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

保險公司總精算師不能確認估計方法的可靠性或者相關業務的經驗數據不足3年的,應當按照已經提出的索賠金額提取已發生已報案未決賠款準備金。

第四十九條 對已經發生保險事故但尚未提出的賠償或者給付,保險公司應當提取已發生未報案未決賠款準備金。

保險公司應當根據險種的風險性質和經驗數據等因素,至少采用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、B-F法、賠付率法中的兩種方法評估已發生未報案未決賠款準備金,并選取評估結果的最大值確定最佳估計值。

保險公司應當詳細報告已發生未報案未決賠款準備金的基礎數據、計算方法和參數設定,并說明基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

保險公司總精算師判斷數據基礎不能確保計算結果的可靠性,或者相關業務的經驗數據不足3年的,應當按照不低于該會計年度實際賠款支出的10%提取已發生未報案未決賠款準備金。

第五十條 對于短期健康保險業務,保險公司應當提取未到期責任準備金。

短期健康保險提取未到期責任準備金,可以采用下列方法之一:

(一)二十四分之一毛保費法(以月為基礎計提);

(二)三百六十五分之一毛保費法(以天為基礎計提);

(三)根據風險分布狀況可以采用其他更為謹慎、合理的方法,提取的未到期責任準備金不得低于方法(一)和(二)所得結果的較小者。

第五十一條 短期健康保險未到期責任準備金的提取金額應當不低于下列兩者中較大者:

(一)預期未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之后的余額;

(二)在責任準備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。

未到期責任準備金不足的,應當提取保費不足準備金,用于彌補未到期責任準備金和前款兩項中較大者之間的差額。

第五十二條 本辦法所稱責任準備金為業務相關報告責任準備金,財務報告責任準備金、償付能力報告責任準備金的計提按照財政部和銀保監會的相關規定執行。

第五十三條 長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按照銀保監會的有關規定執行。

第五十四條 保險公司應當按照再保前、再保后分別向銀保監會報告準備金提取結果。

第六章 健康管理服務與合作

第五十五條 保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合,提供健康風險評估和干預、疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務,降低健康風險,減少疾病損失。

第五十六條 保險公司開展健康管理服務的,有關健康管理服務內容可以在保險合同條款中列明,也可以另行簽訂健康管理服務合同。

第五十七條 健康保險產品提供健康管理服務,其分攤的成本不得超過凈保險費的20%。

超出以上限額的服務,應當單獨定價,不計入保險費,并在合同中明示健康管理服務價格。

第五十八條 保險公司經營醫療保險,應當加強與醫療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作,為被保險人提供優質、方便的醫療服務。

保險公司經營醫療保險,應當按照有關政策文件規定,監督被保險人醫療行為的真實性和合法性,加強醫療費用支出合理性和必要性管理。

第五十九條 保險公司應當積極發揮健康保險費率調節機制對醫療費用和風險管控的作用,降低不合理的醫療費用支出。

第六十條 保險公司應當積極發揮作為醫患關系第三方的作用,幫助緩解醫患信息不對稱,促進解決醫患矛盾糾紛。

第六十一條 保險公司與醫療機構、健康管理機構之間的合作,不得損害被保險人的合法權益。

第六十二條 保險公司應當按照法律、行政法規的規定,充分保障客戶隱私和數據安全,依據服務范圍和服務對象與醫療機構、基本醫保部門等進行必要的信息互聯和數據共享。

第七章 再保險管理

第六十三條 保險公司辦理健康保險再保險業務,應當遵守《保險法》和銀保監會有關再保險業務管理的規定。

第六十四條 保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險分入業務,再保險公司分支機構除外。

第八章 法律責任

第六十五條 保險公司及其分支機構違反本辦法,由銀保監會及其派出機構依照法律、行政法規進行處罰;法律、行政法規沒有規定的,由銀保監會及其派出機構責令改正,給予警告,對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款,但最高不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款;涉嫌犯罪的,依法移交司法機關追究其刑事責任。

第六十六條 保險公司從業人員、保險公司分支機構從業人員違反本辦法,由銀保監會及其派出機構依照法律、行政法規進行處罰;法律、行政法規沒有規定的,由銀保監會及其派出機構責令改正,給予警告,對有違法所得的處以違法所得1倍以上3倍以下罰款,但最高不得超過3萬元,對沒有違法所得的處以1萬元以下罰款;涉嫌犯罪的,依法移交司法機關追究其刑事責任。

第九章 附 則

第六十七條 相互保險組織經營健康保險適用本辦法。

第六十八條 保險中介機構及其從業人員銷售健康保險產品適用本辦法。

第六十九條 通過銀行、郵政等渠道銷售健康保險產品的,應當遵守相關監管部門的規定。

第七十條 本辦法施行前原中國保險監督管理委員會頒布的規定與本辦法不符的,以本辦法為準。

第七十一條 本辦法由銀保監會負責解釋。

第七十二條 本辦法自2019年12月1日起施行。原中國保險監督管理委員會2006年8月7日發布的《健康保險管理辦法》(保監會令2006 年第8號)同時廢止。

湖南快乐十分总动员